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Accesso ai servizi nella propria lingua: modulo di reclamo
Lo Stato di New York persegue la politica di prendere misure ragionevoli per superare le barriere linguistiche nei servizi e nei programmi pubblici. Per ottenere tale risultato, il nostro obiettivo
è: 1) parlare con le persone nella loro lingua 2) fornire moduli e documenti anagrafici nelle principali sei lingue più utilizzate, oltre all'inglese.
I commenti espressi in questo modulo ci saranno utili a raggiungere tale obiettivo.
Tutte le informazioni sono riservate
.
Persona che effettua il reclamo
N. ID reclamante (se disponibile)
Nome
Cognome
Indirizzo (via/piazza)
Città, comune o paese
Stato
Codice fiscale
Lingua preferita
Indirizzo e-mail (se disponibile)
Telefono di casa
Altro telefono
Qualcun altro sta aiutando a presentare questo reclamo?
Si
No
Se "Sì", inserire il suo:
Nome
Cognome
Qual è stato il problema? Selezionare tutte le caselle applicabili e spiegare di seguito.
Qual è stato il problema? Selezionare tutte le caselle applicabili e spiegare di seguito.
Ho chiesto un interprete e mi è stato rifiutato
Le capacità dell'interprete/degli interpreti o del traduttore/dei traduttori non erano adeguate (indicarne i nomi, se noti)
L'interprete/gli interpreti ha/hanno espresso commenti scortesi o inappropriati
I servizi hanno richiesto troppo tempo (spiegare di seguito)
Non mi sono stati forniti moduli o comunicazioni in una lingua che io sono in grado di comprendere (elencare di seguito i documenti necessari)
Non sono riuscito a servirmi dei servizi, dei programmi o delle attività (spiegare di seguito)
Altro (spiegare di seguito)
Quando è avvenuto il problema?
Data
Ora
Dove è avvenuto il problema?
Descrivere cosa è avvenuto. Spiegare dettagliatamente. Se occorre, utilizzare altre pagine. Scrivere stampatello o a macchina il proprio nome su ciascun foglio. Indicare la lingua, i servizi e i documenti necessari. Indicare anche i nomi, gli indirizzi e i numeri di telefono delle persone coinvolte, se noti.
Il reclamo è stato espresso a qualcuno del Dipartimento/dell'Agenzia? Chi? E qual è stata la risposta? Spiegare dettagliatamente.
Attesto che la presente dichiarazione è vera in base alle mie conoscenze e convinzioni.