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您需要的語言服務:投訴表
紐約州的政策是採取步驟,克服公共服務和計劃領域中的語言障礙。為此,我們的目標是:1)使用您的語言與您交流2)用除英語之外的,最為常用的六種語言提供重要表格與文件。
您對此表格的意見將幫助我們實現該目標。所有資訊均為保密。
投訴人
投訴人ID號碼(如適用)
名字
姓氏
街道地址
市、鎮或村名
州
郵遞區號
希望使用語言
電子郵件地址(如適用)
家庭電話
其他電話
是否有他人協助您提交投訴?
是
否
如「是」,請提供此人
名字
姓氏
投訴内容爲何? 勾選所有適用方格並於下方進行説明。
未為我提供口譯員
我要求提供口譯員但遭拒絕
口譯員或筆譯員的能力不佳(如知道其姓名,請列示)
口譯員言語粗魯不當
等待翻譯服務時間過長(請於下方説明)
未以我能懂得的語言提供表格或通知(請於下方列示所需文件)
我無法使用服務、計劃或活動(請於下方説明)
其他(請於下方説明)
情況發生時間?
日期
時間
情況發生地點?
描述情況發生經過。請具體說明。必要時使用附加頁。每一頁上均需寫上您的姓名。列舉所需語言、服務和文件。請提供所涉人員的姓名、地址和電話號碼(如知道)。
您是否曾向任何部門/機構人員作出投訴?對您的投訴做出何回應?請具體說明。
我保證,儘本人所知及所信,上述陳述真實無誤。